Hirngefäßzentrum

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Gefäßerkrankungen des Gehirn- und Nervensystems sind zentraler Bestandteil der klinischen und wissenschaftlichen Bemühungen unserer Klinik für Neurochirurgie.

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die im Folgenden für Sie zusammengestellten Informationen zu den Krankheitsbildern Ihnen einen allgemeinen Überblick verschaffen sollen. Leiden Sie oder Ihre Angehörigen an einer Gefäßerkrankung des Gehirn- und Nervensystems, so steht Ihnen unser universitäres Spezialisten-Team im Rahmen unserer wöchentlich stattfindenden Gefäßsprechstunde dienstags von 9 – 15 Uhr für Fragen, Beratungen oder weiteren Informationen gerne zur Verfügung. Terminvereinbarung unter 0228 287 16508.

Aneurysmen und Subarachnoidalblutung

Aneurysmen sind Wandaussackungen, welche in allen Gefäßen des Körpers vorkommen können. Durch bspw. natürliche Verwirbelungen des Blutes innerhalb der Aussackungen, kann es zu einer Größenzunahme und damit einer Gefäßwandausdünnung des Aneurysmas kommen (Beispiel: Durch das Aufblasen eines Luftballons verblasst dessen ursprünglich satte Farbe zunehmend – als Zeichen der Wandverdünnung).

Sogenannte inzidentelle, also zufallsbefundlich diagnostizierte Aneurysmen kommen bei etwa 2% der Bevölkerung vor. Nach Diagnose eines inzidentellen Aneurysmas stellt die Entscheidung bezüglich des weiteren Vorgehens für alle Beteiligten eine große Herausforderung dar.

Wie bei jeder ärztlichen Behandlung muss zuvor eine sorgfältige, individuelle Nutzen-/Risikoabschätzung erfolgen, denn auch die Behandlung inzidenteller Aneurysmen birgt Risiken. Um eine umfassende und seriöse Beratung anbieten zu können, erfolgt nach ausführlicher Beratung mit dem Patienten selbst eine interdisziplinäre Abstimmung zwischen den an der weiteren Vorgehensweise beteiligten Fachdisziplinen. Hierbei bemühen sich Experten aus den Fachrichtungen der Neurochirurgie, Neuroradiologie und Neurologie eine individuell abgestimmte und bestmögliche Therapieoption zu finden 4,16.

Prinzipiell ergeben sich drei mögliche Vorgehensweisen:

  • beobachtendes, konservatives Vorgehen
    Hierbei erfolgt die regelmäßige Kontrolle mittels entsprechender Bildgebung (MRT, Angiographie) in zuvor definierten Zeiträumen in unserer ambulanten Gefäßsprechstunde. Dadurch ist eine enge Anbindung des Patienten gewährleistet und es kann auf entsprechende Veränderungen des Aneurysma oder auch im Verlauf entstehende Fragen adäquat reagiert werden 24.
  • endovaskuläre Behandlung des Aneurysmas mittels Coiling
    Beim Coiling erfolgt, ähnlich wie beim Herzkatheter, das Einbringen eines Katheters durch die Beinarterie in Richtung des behandlungsbedürftigen Aneurysmas. Das Aneurysma wird dann von innen mit Coil-Schlingen aufgefüllt und somit eine Aneurysmafüllung mit Blut verhindert. Eine regelmäßige Verlaufskontrolle bezüglich der Lage der Coils schließt sich dieser Behandlung an, um eine Lageveränderung oder Kompaktierung selbiger frühzeitig zu bemerken.
    Coiling eines Aneurysma
  • mikroneurochirurgische Behandlung des Aneurysma mittels Clipping
    Beim neurochirurgischen Clipping des Aneurysmas erfolgt mittels Titan-Clips die Ausschaltung von der Blutzirkulation. Während des Eingriffes kann der Erfolg der Ausschaltung mittels intraoperativer ICG – Angiographie direkt kontrolliert werden. Hierbei wird ein fluoreszierendes Mittel appliziert, welches die Hirngefäße unter Zuhilfenahme spezieller Operationsmikroskope während der Operation sichtbar macht. Dieses Verfahren erhöht die Sicherheit und Effizienz des neurochirurgischen Clippings.

Clipping eines Aneurysma

In seltenen Fällen können sich Aneurysmen auch durch bestimmte Symptome bemerkbar machen. Durch ihre unmittelbare Nähe zu wichtigen Hirnnerven können sie z.B. durch Größenzunahme eine Funktionsbeeinträchtigung des benachbarten Hirnnerven auslösen, welches sich für den Patienten in Form einer plötzlich aufgetretenen Lidheberschwäche 5,6 oder auch bspw. Störungen des Sehapparates 12 äußern kann.

Subarachnoidalblutung

Die Ruptur eines Aneurysmas führt in der Regel zu einer Subarachnoidalblutung (SAB). Eine Ruptur geschieht meist aus völliger Gesundheit heraus und betrifft im wesentlichen Menschen im mittleren Lebensalter. Daher nimmt die Subarachnoidalblutung auch im öffentlichen Bewusstsein und der Presse eine besondere Stellung ein. Das unmittelbare und typische Symptom einer solchen Blutung wird als explosionsartiger „Vernichtungskopfschmerzen“ beschrieben. Die SAB tritt in den meisten westlichen Ländern mit einer Häufigkeit von 8 pro 100 000 Einwohner und Jahr auf. Trotz erheblicher medizinischer Fortschritte der letzten Jahre versterben 30 bis 50 % dieser Patienten und bei weiteren 10 bis 20 % bleibt eine erhebliche Behinderung zurück.

Ursache für diese hohe Morbidität und Mortalität ist zu etwa einem Drittel das initiale Blutungsereignis 1,13. Eine weitere häufige Ursache eines ungünstigen Krankheitsausganges sind im kurzfristigen Verlauf entstehende Durchblutungsschäden des Gehirns, die durch einen zerebralen Vasospasmus verursacht werden. Dabei handelt es sich um einen Gefäßspasmus, der bei 70% der Patienten angiographisch nachweisbar ist und bei 30% der Patienten zu klinisch-neurologischen Defiziten führt. Um die lebenswichtige Therapie des Gefäßspasmus zu optimieren, werden umfangreiche und intensive klinische wie auch experimentelle Forschungsbemühungen durchgeführt 2,8-11,17-22,25. Unterschiedliche medikamentöse Prophylaxemethoden befinden sich dabei in klinischer und experimenteller Erprobung. Da es im Verlauf einer Subarachnoidalblutung aus unterschiedlichen Gründen auch zu erhöhten Hirndrücken kommen kann, werden auch weiterreichende chirurgische Methoden der Hirndrucksenkung intensiv erforscht 3,7,14,15.

Angiome

Als Angiome oder arteriovenöse Malformationen (AVM) bezeichnet man Gefäßmissbildungen, bei denen sich eine Kurzschlußverbindung zwischen dem arteriellen und venösen Blutsystem gebildet hat. Sie können sowohl im Gehirn wie auch im Bereich des Rückenmarkes vorkommen. Durch den naturgemäß höheren Druck des arteriellen Systems kommt es zu einer pathologischen Erweiterung der abführenden Venen. Der Kurzschluss zwischen arteriellem und venösem System ergibt eine krankhafte Gefäßmissbildung, welche aufgrund ihrer Instabilität zu einer Hirnblutung führen kann.

In den meisten Fällen führt eine Blutung oder andere unspezifische Symptome (Kopfschmerzen, Epilepsie, Querschnittssymptomatik) zur Diagnose einer AVM. Im Rahmen der Behandlung der AVM bedarf es ebenso einer differenzierten, individuellen und fächerübergreifenden Risikoabschätzung, welche im Rahmen unseres universitären Zentrums gewährleistet ist. Mögliche Behandlungsmethoden sind die mikroneurochirurgische Operation, die neuroradiologische Embolisation, die Behandlung mittels Bestrahlung oder – wenn sinnvoll – eine Kombination oben genannter Verfahren.

Ebenfalls sind solche Kurzschlussverbingungen im Wirbelsäulenbereich möglich, die eine spezielle interdisziplinäre Therapie benötigen 23.

Kavernome

Kavernome sind häufig zufallsbefundliche Gefäßfehlbildungen im Bereich des Gehirns oder Rückenmarkes und können auch durch eine Hirnblutung, Krampfanfälle oder neurologische Ausfälle auffallen. Nach erfolgter Blutung steigt das Risiko einer erneuten Blutung in den ersten Jahren nach der initialen Kavernomblutung deutlich an.

Bei unauffälligem Verlauf oder nur einem geringen klinischen Beschwerdebild wird häufig eine konservative Therapie mit regelmäßigen Kontrollen durchgeführt. Sollte eine Behandlung notwendig sein, so stellt die mikroneurochirurgische Entfernung der Kavernome z. Z. die Standard-Therapie dar. Da es sich meist um tiefliegende Läsionen handelt, kommt im Rahmen einer Kavernomoperation meist das gesamte Spektrum der hochmodernen neurochirurgischen Navigations- und Operationstechnik zum Einsatz. Die neurochirurgische Entfernung stellt eine endgültige / kurative Therapie dar.

Prof. Dr. med. Hartmut Vatter – PD Dr. med. Erdem Güresir – PD Dr. med. Patrick Schuss – PD Dr. med. Azize Boström

Literatur

  1. Güresir E, Beck J, Vatter H, Setzer M, Gerlach R, Seifert V, et al: Subarachnoid hemorrhage and intracerebral hematoma: incidence, prognostic factors, and outcome. Neurosurgery 63:1088-1093, 2008
  2. Güresir E, Raabe A, Jaiimsin A, Dias S, Raab P, Seifert V, Vatter H: Histological evidence of delayed ischemic brain tissue damage in the rat double-hemorrhage model. J Neurol Sci 293:18-22, 2010
  3. Güresir E, Raabe A, Setzer M, Vatter H, Gerlach R, Seifert V, et al: Decompressive hemicraniectomy in subarachnoid haemorrhage: the influence of infarction, haemorrhage and brain swelling. J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:799-801, 2009
  4. Güresir E, Schuss P, Berkefeld J, Vatter H, Seifert V: Treatment results for complex middle cerebral artery aneurysms. A prospective single-center series. Acta Neurochir (Wien) 153:1247-1252, 2011
  5. Güresir E, Schuss P, Seifert V, Vatter H: Oculomotor nerve palsy by posterior communicating artery aneurysms: influence of surgical strategy on recovery. J Neurosurg 117:904-910, 2012
  6. Güresir E, Schuss P, Setzer M, Platz J, Seifert V, Vatter H: Posterior communicating artery aneurysm-related oculomotor nerve palsy: influence of surgical and endovascular treatment on recovery: single-center series and systematic review. Neurosurgery 68:1527-1533; discussion 1533-1524, 2011
  7. Güresir E, Schuss P, Vatter H, Raabe A, Seifert V, Beck J: Decompressive craniectomy in subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Focus 26:E4, 2009
  8. Güresir E, Vasiliadis N, Dias S, Raab P, Seifert V, Vatter H: The effect of common carotid artery occlusion on delayed brain tissue damage in the rat double subarachnoid hemorrhage model. Acta Neurochir (Wien) 154:11-19, 2012
  9. Hattingen E, Blasel S, Dettmann E, Vatter H, Pilatus U, Seifert V, et al: Perfusion-weighted MRI to evaluate cerebral autoregulation in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Neuroradiology 50:929-938, 2008
  10. Konczalla J, Mrosek J, Wanderer S, Schuss P, Güresir E, Seifert V, Vatter H: Functional effects of levosimendan in rat basilar arteries in vitro. Curr Neurovasc Res 10:126-133, 2013
  11. Platz J, Güresir E, Vatter H, Berkefeld J, Seifert V, Raabe A, et al: Unsecured intracranial aneurysms and induced hypertension in cerebral vasospasm: is induced hypertension safe? Neurocrit Care 14:168-175, 2011
  12. Schuss P, Güresir E, Berkefeld J, Seifert V, Vatter H: Influence of surgical or endovascular treatment on visual symptoms caused by intracranial aneurysms: single-center series and systematic review. J Neurosurg 115:694-699, 2011
  13. Schuss P, Konczalla J, Platz J, Vatter H, Seifert V, Güresir E: Aneurysm-related subarachnoid hemorrhage and acute subdural hematoma: single-center series and systematic review. J Neurosurg, 2013
  14. Schuss P, Vatter H, Marquardt G, Imöhl L, Ulrich CT, Seifert V, Güresir E: Cranioplasty after decompressive craniectomy: the effect of timing on postoperative complications. J Neurotrauma 29:1090-1095, 2012
  15. Schuss P, Vatter H, Oszvald A, Marquardt G, Imöhl L, Seifert V, Güresir E: Bone flap resorption: risk factors for the development of a long-term complication following cranioplasty after decompressive craniectomy. J Neurotrauma 30:91-95, 2013
  16. Seifert V, Gerlach R, Raabe A, Güresir E, Beck J, Szelenyi A, Setzer M, Vatter H, et al: The interdisciplinary treatment of unruptured intracranial aneurysms. Dtsch Ärztebl Int 105:449-456, 2008
  17. Vatter H, Güresir E, Berkefeld J, Beck J, Raabe A, du Mesnil de Rochemont R, et al: Perfusion-diffusion mismatch in MRI to indicate endovascular treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 82:876-883, 2011
  18. Vatter H, Konczalla J, Weidauer S, Preibisch C, Zimmermann M, Raabe A, et al: Effect of delayed cerebral vasospasm on cerebrovascular endothelin A receptor expression and function. J Neurosurg 107:121-127, 2007
  19. Vatter H, Seifert V: Ambrisentan, a non-peptide endothelin receptor antagonist. Cardiovasc Drug Rev 24:63-76, 2006
  20. Vatter H, Weidauer S, Dias S, Preibisch C, Ngone S, Raabe A, et al: Persistence of the nitric oxide-dependent vasodilator pathway of cerebral vessels after experimental subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 60:179-187; discussion 187-178, 2007
  21. Vatter H, Weidauer S, Konczalla J, Dettmann E, Zimmermann M, Raabe A, et al: Time course in the development of cerebral vasospasm after experimental subarachnoid hemorrhage: clinical and neuroradiological assessment of the rat double hemorrhage model. Neurosurgery 58:1190-1197; discussion 1190-1197, 2006
  22. Vatter H, Zimmermann M, Tesanovic V, Raabe A, Schilling L, Seifert V: Cerebrovascular characterization of clazosentan, the first nonpeptide endothelin receptor antagonist clinically effective for the treatment of cerebral vasospasm. Part I: inhibitory effect on endothelin(A) receptor-mediated contraction. J Neurosurg 102:1101-1107, 2005
  23. Schuss P, Daher FH, Greschus S, Vatter H, Güresir E: Surgical Treatment of Spinal Dural Arteriovenous Fistula: Management and Long-Term Outcome in a Single-Center Series. World Neurosurg 2015, Feb 28
  24. Güresir E, Vatter H, Schuss P, Platz J, Konczalla J, de Rochement du M R, Berkefeld J, Seifert V: Natural history of small unruptured anterior circulation aneurysms: a prospective cohort study. Stroke 2013, Nov 44(11):3027-31
  25. Güresir E, Schuss P, Borger V, Vatter H: Experimental Subarachnoid Hemorrhage: Double Cisterna Magna Injection Rat Model – Assessment of Delayed Pathological Effects of Cerebral Vasospasm. Transl Stroke Res., 2015 Feb 24